Füllen Sie diesen Fragebogen aus und bringen Sie ihn zum ersten Termin bei uns mit. So helfen Sie uns bereits im Vorfeld, alle nötigen Informationen zusammenzutragen.

Für eine passende Beratung sind genaue Angaben zur geplanten Reise, Ihrem Impfstatus sowie zu Ihrer Krankengeschichte notwendig. Bringen Sie diesen Fragebogen bitte ausgefüllt zum Termin samt Ihrem Impfausweis mit. Danke.

Verschaffen Sie sich und uns ein genaueres Bild über Ihre Blutdruckwerte - so verbessern wir gemeinsam Ihre Behandlung.